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上海市公共场所卫生许可证申请书
发布时间:2012-08-28 下载次数:次
上海市公共场所卫生许可证申请书
名 称
地 址
电 话
邮 编
填表日期 年 月 日
上海市卫生局制
申请人须知
申请人须提供下列资料：
1. 法定代表人、业主或负责人资格及身份证明；
2. 委托书及受委托人身份证明（委托他人办理时需提供）；
3. 企业名称预先核准通知书或个体户名称预先查询单；
4. 房产证及（或）房屋租赁合同；
5. 建筑设计的卫生审核资料或经营场所的地形图、平面图及卫生防护设施图；
6. 主要设备和设施的材料；
7. 实行告知承诺的公共场所应提供《公共场所卫生许可告知承诺书》；
8. 美容、美发、沐浴、足浴等场所应根据需要提供有关部门出具的听证审批文件。
9. 申请人应在取得《卫生许可证》后两个月内提交检测报告、从业人员（包括临时工）的名单和健康合格证。
申请人承诺
本申请人承诺本申请表中申报的内容及提供的资料均真实、合法。如有不实之处，本申请人愿意承担由此造成的一切后果。
申请人签章:
年 月 日
公共场所经营单位基本情况
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单位（人）名 |
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经营地址 |
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主管部门 |
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经营总面积(m2) |
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经济类型 |
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所属街道（镇） |
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所属社区 |
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经营者类型 |
□法定代表人 □投资者 □经营者 □负责人 □其他（ ） |
姓名 |
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身份证号码 |
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卫 生 负 责 人 |
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邮政编码 |
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联系电话 |
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职工总数 |
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直接为顾客服务 从业人员数 |
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持健康合格证明人数 |
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经 营 范 围 |
（1）宾馆（ ）[（ ）星级]、饭馆（餐厅）（ ）、旅店（ ）、招待所（ ）、 咖啡馆（ ）、酒吧（ ）、茶座（ ） |
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（2）公共浴室（ ）、足浴（ ）、理发店（ ）、美容店（ ） |
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（3）影剧院（ ）、录像厅（室）（ ）、歌舞厅（ ）、音乐厅（ ）、 游艺厅（室）（ ）、棋牌室（ ） |
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（4）体育场（馆）（ ）、游泳场（馆）（ ）、公园（ ） |
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（5）展览馆（ ）、博物馆（ ）、美术馆（ ）、 图书馆（ ） |
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（6）商场（店）（ ）、书店（ ） 集中空调通风系统 □有 □无 |
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（7）候诊室（ ）、候车（船、机）室（ ）、公共交通工具（ ） |
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（8）其他（ ） |
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主 营 |
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备 注 |
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公共场所经营单位卫生设施情况
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经营场所 |
主营场所 |
场所名称 |
间数 |
面积（m2） |
备注 |
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辅助房间名称 |
间数 |
面积（m2） |
备注 |
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清洗消毒间 |
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盥洗室 |
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卫生间 |
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布草间（备品室） |
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更衣室 |
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顾客休息室 |
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员工休息室 |
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沐浴室 |
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等候室 |
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吸烟室 |
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空调机房 |
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循环净化消毒设备机房 |
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医务室 |
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储藏室 |
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工作准备间 |
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其他 |
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兼营场所 |
场所名称 |
间数 |
面积（m2） |
备注 |
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辅助房间名称 |
间数 |
面积（m2） |
备注 |
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清洗消毒间 |
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盥洗室 |
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卫生间 |
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布草间（备品室） |
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更衣室 |
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顾客休息室 |
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员工休息室 |
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沐浴室 |
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等候室 |
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吸烟室 |
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空调机房 |
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循环净化消毒设备机房 |
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医务室 |
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储藏室 |
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工作准备间 |
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其它 |
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空调通风系统 |
空调类型 |
□集中空调系统 □独立式空调系统 |
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空调类型为集中空调系统的，需填写以下内容： |
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空调场所名称 |
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空调场所面积（m2） |
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总制冷量 (KW) |
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新风量 (M3/h.人) |
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散热方式 |
风冷（ ） 水冷（ ） |
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新风口离开放式冷却塔、排风口及其他污染源最短距离(M) |
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新风来源 |
直接来自室外（ ） 机房楼道天棚吊顶等间接吸取（ ） |
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空气净化 消毒装置 |
有（ ）无（ ） |
空气消毒设备名称 |
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开放式冷却塔 |
有（ ）无（ ） |
空调风管检查口 |
有（ ）无（ ） |
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应急关闭回风和新风的装置 |
有（ ）无（ ） |
预防空气传播性疾病的卫生学评价报告 |
有（ ）无（ ） |
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送风口及回风口的防鼠装置 |
有（ ）无（ ） |
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饮用水 |
饮用水类别：集中式供水（ ）二次供水（ ）桶装水（ ）分质供水（ ）分散式供水（ ）其他 二次供水设施：水箱（ ） 数量（只） 容量（m3） 蓄水池（ ） 数量（只） 容量（m3） |
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公共用具清洗消毒 |
清洗方式： 自行清洗：手工清洗（ ）机械清洗 （填设备名称）其它 外送清洗：外送单位名称 工商营业执照 消毒方式： 物理消毒：煮沸（ ）用途 蒸汽（ ）用途 消毒柜（ ）用途 紫外线（ ）红外线（ ）臭氧（ ）其它 化学消毒：药物名称 用途 药物名称 用途 药物名称 用途 其他方式：名称 用途 名称 用途 是否使用一次性用具： 拖鞋（ ）茶杯（ ） 剃刀（ ）袜套（ ）胡刷（ ）其它 |
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附页：
填表说明
一、填写申请书一律使用钢笔、水笔，填写的内容应完整、清晰、准确，涂改处应盖章或签名。
二、经济类型统一按《经济类型分类与代码》（GB/T12402－2000）填写，具体类型包括内资【国有全资、集体全资、股份合作、联营、有限责任（公司）、股份有限（公司）、私有、其他内资】、港澳台投资【内地和港澳台合资、内地和港澳台合作、港澳台独资、港澳台投资股份有限（公司）、其他港澳台投资】、国外投资【中外合资、中外合作、外资、国外投资股份有限（公司）、其他国外投资】、其他。
三、空调系统按空气处理设备的设置情况分类
集中空调系统：将空气处理设备和风机集中在一定区域（如空调机房）内，由风机通过风管把处理后的空气输送到需要空调的区域的空调系统。
局部式空调系统（也称独立式或分散式空调系统）：如柜式空调机组、窗式空调器和分体式空调机组等。
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